Прогестерон під час вагітності: медицина доказова і не дуже. Пояснює франківська гінекологиня Ірина Купчак

29 квітня 2025 р. 19:08

29 квітня 2025 р. 19:08

Прогестерон часто називають “гормоном вагітності”, а його призначення – звичною практикою при найменших підозрах на ризики. Але чи завжди це обґрунтовано? Чи справді рівень прогестерону в аналізі крові може сказати про загрозу викидня? А головне – коли він дійсно рятує вагітність, а коли його застосування є зайвим або навіть потенційно шкідливим?

Про роль прогестерону під час вагітності, міфи щодо його призначення, ризики надлишкових доз – читачам “Галки” розповідає Ірина Купчак, акушер-гінекологиня лікувально-діагностичного центру “Мед-Атлант” в Івано-Франківську.

– Що таке прогестерон?

– Прогестерон – це ендогенний стероїдний гормон, що виробляється наднирковими та статевими залозами: яєчниками у жінок та яєчками у чоловіків. Прогестерон виконує численні функції в організмі, зокрема в репродуктивній сфері і відіграє найважливішу роль в настанні та збереженні вагітності, саме тому він відомий як «гормон вагітності».

– Яку роль він відіграє під час вагітності? На яких етапах він особливо важливий?

– Прогестерон на ранніх термінах до 10 тижня вагітності секретується жовтим тілом яєчника, пізніше цю функцію бере на себе плацента. Спочатку прогестерон готує ендометрій до імплантації заплідненої яйцеклітини та її росту. Одна з ключових функцій плацентарного прогестерону є підтримка нормального тонусу матки протягом вагітності та зниженого судинного тонусу міометрію, тобто м’язового шару матки. Не менш важливим є імуномодулюючий вплив прогестерону, адже протидіючи як системним, так і локальним прозапальним процесам, цей гормон захищає від переривання вагітності.

Втрата прогестерону або зменшення його функціональної активності може призвести до підвищення скоротливої активності матки разом зі зниженою імунною відповіддю, що, своєю чергою, підвищує ризик мимовільних викиднів та передчасних пологів.

– Як оцінюється, чи справді у вагітної є нестача прогестерону? Які методи існують?

– Під час вагітності рівень прогестерону збільшується протягом кожного триместру, досягаючи найвищого рівня у третьому триместрі (28 – 40 тижнів). Загалом, функціональне зниження активності прогестерону на рівні матки, ймовірно, відбувається безпосередньо перед початком термінових або передчасних пологів. Але при цьому в сироватці крові вагітної суттєвих змін концентрації гормону зазвичай не фіксується.

Це означає, що визначення рівня прогестерону в крові під час вагітності не є інформативним для оцінки його функції і не має клінічного значення – зокрема для призначення препаратів прогестерону або корекції їхньої дози.

Насправді «нестача» прогестерону – це важливий, але не єдиний фактор ризику передчасних пологів та невиношування вагітності. До інших факторів ризику належать: вік жінки менше 18 та більше 40 років, погане харчування, недостатня або надмірна вага, аномалії розвитку чи пухлини матки, оперативні втручання на шийці матки, тютюнопаління, вживання алкоголю, наркотичних речовин, інфекційні агенти, зокрема інфекції, що передаються статевим шляхом, анемія, стрес, хромосомні чи генетичні аномалії, особливо в першому триместрі. Таким чином, як бачимо, не прогестероном єдиним.

– У яких випадках призначення прогестерону під час вагітності є медично обґрунтованим згідно з доказовою медициною?

– Насамперед слід розуміти, що доказова медицина базується не на досвіді окремих лікарів, а на масштабних рандомізованих клінічних дослідженнях. Після проведення таких досліджень результати об’єднуються в метааналізи, які математично підтверджують ефективність препарату, його дозування, форму введення та терміни застосування.

Згідно з доказовою медициною, показання до призначення прогестерону під час вагітності є в таких випадках:

• повторні втрати вагітності (три і більше викиднів у першому триместрі);
• одноплодова вагітність із короткою шийкою матки (менше 25 мм за даними УЗД між 18 і 24 тижнями);
• багатоплодова вагітність із короткою шийкою матки.

Також існує окрема категорія жінок, у яких вагітність настала за допомогою допоміжних репродуктивних технологій. Для них діють окремі протоколи використання прогестерону, показання, дози, форми введення, комбінації різних форм прогестерону, однак зараз ми на цьому не зупиняємось.

Є й групи, щодо яких ефективність прогестерону є сумнівною або недостатньо доведеною науково. Це:

• одноплодова вагітність з попередніми передчасними пологами;
• багатоплодова вагітність без укорочення шийки матки;
• аномалії матки;
• після передчасного розриву плодових оболонок;
• загроза передчасних пологів (біль, скорочення матки, виділення, структурні зміни шийки матки);
• прогестеронова підтримка після зупинених передчасних пологів.

– Чи є наукові докази, що підтримка прогестероном знижує ризик викидня? В яких саме випадках?

– Насамперед, хочу деталізувати, що мимовільним викиднем вважається спонтанне переривання вагітності до 21 тижня і 6 днів, а з 22 тижнів ми говоримо вже про передчасні пологи. Так, наукові докази прогестеронової підтримки для профілактики мимовільних викиднів справді є, але тільки для чітко визначених клінічних ситуацій, наприклад:

• у жінок з триразовими і більше втратами вагітності в першому триместрі (мова йде про ранній мимовільний викидень до 12 тижнів вагітності), якщо вагітність супроводжується кров’янистими виділеннями.

Чому аж три і більше ранніх втрат вагітності потрібно, щоб призначити прогестерон? Тому що, причинами повторних втрат вагітності до 12 тижнів найчастіше є генетичні фактори, аномалії матки (вади розвитку, ендометріальні поліпи, міоми матки), гормональні та метаболічні розлади (дисфункція щитовидної залози, діабет, гіперпролактинемія), тромбофілія, імунологічні порушення, а також чоловічі чинники, на жаль, у таких випадках жоден прогестерон не допоможе.

– Чи є різниця між формами прогестерону – у таблетках, капсулах, інʼєкціях чи супозиторіях? Яку форму краще обирати і коли?

– Так, різниця між формами прогестерону є суттєвою.

Найбільш ефективною формою, згідно з останніми дослідженнями (станом на 2024 рік), є вагінальний мікронізований прогестерон. Він чинить місцеву дію: впливає на вагінальний мікробіом, зменшує запальні реакції через взаємодію з глюкокортикоїдними рецепторами. Рекомендоване дозування – 100–200 мг один раз на добу, з 16–22 тижнів до 34–36 тижнів вагітності. Науково доказано, що «працює» саме 100-200 мг прогестерону, не більше, тобто збільшуючи дозу препарату, лікар не досягає кращого клінічного ефекту, а небажаних реакцій – можна.

Синтетичний пероральний прогестерон (дидрогестерон) також має доказову базу, але лише для жінок із трьома і більше втратами вагітності, якщо нова вагітність супроводжується кров’янистими виділеннями в першому триместрі.

Пероральний натуральний мікронізований прогестерон та внутрішньом’язевий прогестерон не мають достатньої доказової ефективності.

Гідроксипрогестерону капроат – це ін’єкційна форма, яка донедавна застосовувалась в акушерстві, але у 2022 році FDA виключила її з фармацевтичного ринку США через відсутність доведеної клінічної ефективності.

– Які ризики або побічні ефекти може мати безконтрольне призначення прогестерону?

– Прогестерон – це стероїдний гормон, який метаболізується в печінці. Тому що більша доза, то надмірніше навантаження на печінку. У вагітної жінки, з огляду на фізіологічні зміни, печінка і без того працює з підвищеним навантаженням.

Є дані, що надвисокі дози прогестерону – 800, 1000, 1200 міліграмів, особливо, які призначаються перорально без контролю, – можуть викликати серйозні порушення функції печінки у вагітних, навіть печінкову недостатність. Це серйозне ускладнення, яке неодноразово описано в літературі.

Слід зрозуміти, всі препарати та їх дозування, які призначаються під час вагітності, мають бути не тільки ефективними, але й безпечними. Адже головне правило медицини – «не нашкодь».

До речі, варто зазначити, що останнім часом з’являється велика кількість спекуляцій щодо прогестинів та їх побічного впливу під час вагітності. Зокрема, інформація про взаємозв’язок окремих форм прогестерону з вродженими вадами плода. Ці дані відсилають нас в 70-80-ті роки минулого століття, коли мало місце безконтрольне вживання прогестинів у великих дозах, в комбінації з іншими препаратами, про що в доказовій медицині взагалі не може бути мови.

Остання публікація на цю тему стосується взаємозв’язку виникнення вроджених дефектів і застосування дидрогестерону (одна з форм прогестерону), проте стаття посилається на дуже вибіркові дані і якщо уважно прочитати цю «наукову статтю», вона дуже схожа на публікацію якогось блогера і з доказовою медициною не має нічого спільного. Зазначу, що за останні роки 8 публікацій було анульовано через спекулятивні дані щодо призначення прогестинів під час вагітності.

Це результат інформаційної війни між фармацевтичними компаніями та нечесної конкуренції на ринку медичних препаратів, але також і наслідок браку інформаційної гігієни, яка є не менш важливою, ніж гігієна особиста. На жаль, навіть лікарям іноді важко відрізнити якісне джерело інформації від маніпулятивного. А для пацієнток це ще складніше.

Насправді, безпека препаратів під час вагітності в сучасній медицині – це те, чому приділяється надзвичайно велика увага всіма клінічними асоціаціями, і якби була щонайменша підозра на проблеми, пов’язані з використанням того чи іншого препарату, цей препарат був би заборонений в першу чергу в країнах, в яких є достатньо розвинута доказова медицина. У цьому контексті хочеться застерегти лікарів та пацієнтів не бути жертвами спекуляцій і черпати інформацію тільки з перевірених джерел.

– Чи помітили ви, що останнім часом побільшало жінок, яким призначають прогестерон під час вагітності?

– Ймовірно, кількість жінок, яким прогестерон дійсно потрібен, зросла, зважаючи на умови, в яких вагітніють та народжують жінки в Україні.

Проте я не можу сказати, що призначень стало більше загалом. Навпаки – пацієнтки стали обізнанішими, лікарі – уважнішими, і призначення стали більш вибірковими. Тобто, реально спрацьовує принцип ретельного відбору – препарати призначаються лише тим, кому вони дійсно потрібні. Без надлишку, без перестрахування.

– Що ви порадите жінкам, яким призначили прогестерон без пояснення причини?

– Перше і найлогічніше – запитати лікаря, чому саме вам призначили прогестерон. Адже це хоч і «гормон вагітності», проте все ж медичний препарат. Лікар має пояснити показання, очікуваний ефект, дозу, терміни застосування.

На жаль, в Україні жінка може піти до аптеки й купити майже будь-який препарат без рецепту. Це створює хибне враження, що ліки можна приймати безконтрольно, без консультації. Саме тому якісна комунікація з лікарем – це надзвичайно важливо.

Я дуже сподіваюсь, що та інформація, якою я поділилась, допоможе як жінкам, так і лікарям краще орієнтуватися у темі прогестерону: коли, в яких дозах і для кого він дійсно потрібен.

І пам’ятайте: якщо у вас виникають сумніви – зверніться за другою думкою до іншого спеціаліста, який є «доказовим» не тільки на сторінках соцмереж, але й в практичній діяльності використовує інформацію з надійних, перевірених та сучасних джерел.

Контакти лікувально-діагностичного центру «Мед-Атлант» :

+38 (095) 00 38 452

+38 (097) 41 13 133

м. Івано-Франківськ, вул. Чорновола, 48 (корпус 1),

м. Івано-Франківськ, вул. Чорновола, 23 (корпус 2).

Офіційний сайт і соцмережі:

https://med-atlant.if.ua/

https://www.facebook.com/medatlantif

https://www.instagram.com/med_atlant.if/

https://www.youtube.com/channel/UCA53wtCg6uamh8okZZn5JNA

Реклама

Івано-Франківські